姓    名

性  别

民  族

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出生日期

公民身份号码

学    历

专  业

技术职称

工作单位

通讯地址

联系电话

申请类别

□初次申领  □到期换发  □变更单位换发  □补发  □提高资格等级

申请从事爆破作业类别

□爆破员  □安全员  □保管员

爆破工程技术人员（□高级/A  □高级/B  □中级/C  □初级/D）

初次领证时间

年  月  日

从事爆

破工作

的简历

（可附页）

所在单位法定代表人声明

我对申报的所有材料的真实性负责，保证申请人具备完全民事行为能力，无妨碍爆破作业的疾病或生理缺陷。                                                              

（单位印章）

法定代表人签名：                                    年      月       日

县级公安机关背景审查意见

申请人无犯罪记录，无涉恐、吸毒等其他不适合从事爆破作业的情况。

（公安机关印章）

经办人签名：                                        年      月       日

考核意见

作业类别：

考核专家组签名：

                                                    年      月       日

发证公安机关审批意    见

审核人签名：

签发人签名：                                         （签发机关印章）

                                                    年      月       日